Formulaire d’inscription

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Après avoir rempli le formulaire ci-dessous, vous recevrez toutes les informations pratiques par email.

Nous vous communiquerons ensuite votre numéro d’inscription. Nous ajouterons ce numéro et votre véhicule sur la liste des inscrits. Notez le bien! 

Le règlement peut se faire d’une des façons suivantes:

– par un versement au compte IBAN BE08 0688 9827 6813 (BIC: GKCCBEBB). Veuillez mentionner le numéro de participant dans la communication.
– pour tout autre règlement veuillez nous contacter par notre formulaire de contact ou via:
Frédéric Berghe,
Rue du Kortekeer 25
7780 Comines
Belgique

 

Votre nom et prénom (obligatoire)

Votre email (obligatoire)

Adresse et numéro(obligatoire)

Code Postal(obligatoire)

Ville(obligatoire)

Pays(obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Véhicule - marque et modèle)

Année de construction

Participants et formule choisie
Véhicule et 2 personnes repas compris(65€)Véhicule pour 1 personne repas compris (45 €)Participation uniquement à la balade (35€)

Participant adulte supplémentaire (20€ pp repas compris)

Participant enfant (moins de 10 ans) supplémentaire (14€pp repas compris)

Communication supplémentaire